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健康保険の資格・適用に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに | |
|---|---|---|---|---|
| 被保険者資格取得届 加入予定者向け案内（必ずお読みください） |
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従業員を採用したとき | |
| 被保険者資格喪失届 | |
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従業員が退職・死亡したとき | |
| 被保険者報酬月額変更届 | |
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固定的賃金の変動により報酬が大幅に変わったとき | |
| 被保険者賞与支払届 | |
- | 賞与の支給があったとき | |
| 賞与不支給報告書 | |
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賞与支払予定月に賞与の支給がなかったとき | |
| 産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届 | |
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妊娠または出産のため仕事を休むとき | |
| 産前産後休業終了時報酬月額変更届 | |
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産休終了後の報酬に変動があったとき | |
| 育児休業等取得者申出書(新規・延⾧)/終了届 | |
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満３歳未満の子を養育するために仕事を休むとき | |
| 育児休業等終了時報酬月額変更届 | |
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育児休業終了後の報酬に変動があったとき | |
| 被保険者氏名・生年月日・性別変更（訂正）届 | |
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被保険者の氏名や生年月日を変更（訂正）するとき | |
| 被保険者・被扶養者住所変更届 | |
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被保険者・被扶養者の住所を変更するとき | |
| 被保険者証 資格確認書 回収不能・滅失届 | |
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被保険者証・資格確認書を回収できなかったとき | |
| 資格確認書（再）交付申請書 | |
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資格確認書の交付・再交付を受けるとき | |
| 高齢受給者証再交付申請書 | |
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高齢受給者証を再発行するとき | |
| 被扶養者（異動）届 加入予定者向け案内（必ずお読みください） |
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家族を被扶養者にするとき、被扶養者になった家族に異動があったとき | |
| 被扶養者現況届 | |
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家族を被扶養者にするとき ※16歳未満の子および18歳未満の在学中の子は提出不要 | |
| 出生時認定に関する遅延理由書 | |
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子どもが生まれてから１ヶ月以上届出が遅れたとき | |
| 任意継続被保険者資格取得申出書 | |
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資格喪失後に引き続き個人で健康保険に加入するとき | |
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | |
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就職により他の健康保険に加入または後期高齢者医療制度に該当したとき | |
| 任意継続被保険者氏名・生年月日・性別変更（訂正）届 | |
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被保険者の氏名や生年月日を変更（訂正）するとき | |
| 任意継続被保険者健康保険料納付証明願 | |
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確定申告の手続きのために健康保険料の納付証明書が必要なとき | |
| 介護保険適用除外等届出書 | |
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介護保険の適用除外等の理由に該当または非該当となったとき | |
| 被保険者区分変更届 | |
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一般被保険者が短時間労働者になったとき／短時間労働者が一般被保険者になったとき | |
| 資格情報のお知らせ 再交付申請書 | |
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資格情報のお知らせの再交付を受けるとき | |
給付・請求に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに | |
|---|---|---|---|---|
| 限度額適用認定申請書
マイナ保険証をお持ちの方には、認定証は発行されません。
マイナ保険証を利用することで、限度額が適用されます（申請不要）。 |
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医療費が高額になりそうなとき | |
| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | |
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医療費が高額になりそうなとき（市区町村民税が非課税などの低所得者用） | |
| 特定疾病 認定申請書 | |
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高額長期疾病（特定疾病）で療養中のとき | |
| 高額療養費支給申請書 | |
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高額な医療費を支払ったとき | |
| 年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | |
- | 70歳以上の方で、1年間（前年8月1日～7月31日）の外来療養にかかる自己負担額の合計が144,000円を超えたとき（7月31日時点で所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象） | |
| 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | |
- | 医療費と介護の費用が高額になったとき | |
| 療養費支給申請書（立替払等） | |
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立替払い、生血代等の支払いがあったとき | |
| 海外療養費支給申請書 | |
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海外で診療を受けたとき | |
| 療養費支給申請書（治療用装具） | |
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治療用装具を作成したとき | |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | |
- | はり・きゅうの施術を受けたいとき | |
| 傷病手当金支給申請書 | |
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被保険者が病気等で仕事を休んだとき | |
| 出産手当金支給申請書 | |
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被保険者が出産のため仕事を休んだとき | |
| 出産育児一時金支給申請書 | |
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直接支払制度を利用せず出産したとき | |
| 出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書 | |
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直接支払制度を利用して出産し、出産費用が５０万円（または４８.８万円）未満であったとき | |
| 出産育児一時金等申請書（受取代理用） | |
- | 受取代理制度を利用して出産するとき | |
| 埋葬料（費）支給申請書 | |
|
死亡したとき | |
| 移送費支給申請書 | |
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一時的、緊急的な療養のための移送にかかった費用を支払ったとき | |
| 負傷原因届 | |
|
負傷等の原因を申告するとき | |
| 第三者の行為による傷病届 | |
|
交通事故、ケンカ等第三者の行為によって負傷したとき | |
| 権利承継届 | |
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被保険者の死亡後に、相続人が給付金を請求するとき | |
保健事業に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| インフルエンザ予防接種補助金支給申請書 | |
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インフルエンザ予防接種を受けたとき | |||
| 人間ドック（1泊・1日）補助金支給申請書 | |
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人間ドックを受けるとき | |||
| 質問票 | 人間ドック・ 健診受診日 |
令和6年3月31日以前 |
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- | 人間ドックを受けたとき（償還払い） 特定健診に係る健診結果を組合へ提出するとき |
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| 令和6年4月1日以降 |
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|||||
| C型肝炎検査実施補助金支給申請書 |
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C型肝炎検査を受けたとき | |||
| 契約保養所利用申込書・補助金支給申請書 | |
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契約保養所を利用するとき（利用前と利用後に提出） | |||
| 県外勤務被保険者体育奨励行事実施計画承認申請書・補助金支給申請書 | |
|
県外勤務者が体育奨励行事を実施するとき（実施前と実施後に提出） | |||
| （通年）ポートアイランドスポーツセンター プール利用券申込書 | |
- | ポートアイランドスポーツセンタープール利用券を購入するとき | |||
| （春季）潮干狩利用券申込書 | - | - | 潮干狩利用券を購入するとき | |||
| （夏季）プール・海の家利用券申込書 | - | - | プール・海の家利用券を購入するとき | |||
| （夏季）姫路セントラルパーク入園券申込書 | - | - | 姫路セントラルパークの入園券を購入するとき（プール営業期間のみ） | |||
| （夏季）ナガシマスパーランド・湯あみの島クーポンコード申込書 | - | - | ナガシマスパーランド・湯あみの島クーポンコードを入手するとき | |||
| （夏季）海の中道サンシャインプールweb限定割引クーポン申込書 | - | - | サンシャインプールweb限定割引クーポンを入手するとき | |||
| （冬季）アイススケート利用券申込書 | |
- | ポートアイランドスポーツセンターアイススケート利用券を購入するとき | |||
| （冬季）六甲山スノーパーク入園引換券申込書 | |
- | 六甲山スノーパーク入園引換券を購入するとき | |||
その他の書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに | |
|---|---|---|---|---|
| 事業所関係変更届 | |
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事業所の名称、住所、事業主等が変わるとき | |
| 事業主代理人選任届 | |
|
事業主が代理人を選任するとき | |
| 事業主代理人変更届 | |
|
事業主の代理人が変わるとき | |
| 健康保険委員変更届 | |
|
健康保険委員が変わったとき | |
| 特定適用事業所 該当・不該当届 | |
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特定適用事業所に該当したとき、該当しなくなったとき | |
| 任意特定適用事業所申出書・取消申出書 | |
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任意特定適用事業所の申出をするとき、申出を取り消すとき | |
| 同意書Ａ（任意特定適用事業所申出・取消申出用） | |
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従業員で組織する労働組合の同意または従業員を代表する者の同意を得た場合（申出：過半数 取消申出：4分の3以上） | |
| 同意書Ｂ（任意特定適用事業所申出・取消申出用） | |
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従業員の同意を得た場合（申出：2分の1以上 取消申出：4分の3以上） | |