名 称 |
申請書 |
記入例 |
こんなときに |
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限度額適用認定申請書
次の場合、限度額適用認定証の申請は不要です。
- ・オンライン資格確認システム導入済み医療機関等で受診
マイナンバーカードと本人の同意で、受診時に医療機関等の窓口で限度額適用区分の確認が可能です。
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医療費が高額になりそうなとき(70歳未満の上位所得者・一般所得者用) |
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限度額適用・標準負担額減額認定申請書 |
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医療費が高額になりそうなとき(市区町村民税が非課税などの低所得者用) |
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特定疾病療養受療証交付申請書 |
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高額長期疾病(特定疾病)で療養中のとき |
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高額療養費支給申請書 |
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高額な医療費を支払ったとき |
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年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
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70歳以上の方で、1年間(前年8月1日~7月31日)の外来療養にかかる自己負担額の合計が144,000円を超えたとき(7月31日時点で所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象) |
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高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
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医療費と介護の費用が高額になったとき |
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療養費支給申請書(立替払等) |
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立替払い、生血代等の支払いがあったとき |
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海外療養費支給申請書 |
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海外で診療を受けたとき |
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療養費支給申請書(治療用装具) |
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治療用装具を作成したとき |
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療養費支給申請書(はり・きゅう用) |
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はり・きゅうの施術を受けたいとき |
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傷病手当金支給申請書 |
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被保険者が病気等で仕事を休んだとき |
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出産手当金支給申請書 |
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被保険者が出産のため仕事を休んだとき |
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出産育児一時金支給申請書 |
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直接支払制度を利用せず出産したとき |
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出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書 |
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直接支払制度を利用して出産し、出産費用が50万円(または48.8万円)未満であったとき |
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出産育児一時金等申請書(受取代理用) |
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受取代理制度を利用して出産するとき |
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埋葬料(費)支給申請書 |
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死亡したとき |
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移送費支給申請書 |
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一時的、緊急的な療養のための移送にかかった費用を支払ったとき |
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負傷原因届 |
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負傷等の原因を申告するとき |
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第三者の行為による傷病届 |
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交通事故、ケンカ等第三者の行為によって負傷したとき |
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権利承継届 |
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被保険者の死亡後に、相続人が給付金を請求するとき |
名 称 |
申請書 |
記入例 |
こんなときに |
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インフルエンザ予防接種補助金支給申請書 |
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インフルエンザ予防接種を受けたとき |
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人間ドック(1泊・1日)補助金支給申請書 |
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人間ドックを受けるとき |
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質問票 |
人間ドック・
健診受診日 |
令和6年3月31日以前 |
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人間ドックを受けたとき(償還払い) 特定健診に係る健診結果を組合へ提出するとき |
令和6年4月1日以降 |
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C型肝炎検査実施補助金支給申請書 |
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C型肝炎検査を受けたとき |
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契約保養所利用申込書・補助金支給申請書 |
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契約保養所を利用するとき(利用前と利用後に提出) |
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県外勤務被保険者体育奨励行事実施計画承認申請書・補助金支給申請書 |
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県外勤務者が体育奨励行事を実施するとき(実施前と実施後に提出) |
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(通年)ポートアイランドスポーツセンター プール利用券申込書 |
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ポートアイランドスポーツセンタープール利用券を購入するとき |
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(春季)潮干狩利用券申込書 |
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潮干狩利用券を購入するとき |
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(夏季)プール・海の家利用券申込書 |
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プール・海の家利用券を購入するとき |
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(夏季)姫路セントラルパーク入園券申込書 |
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姫路セントラルパークの入園券を購入するとき(プール営業期間のみ) |
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(夏季)ナガシマスパーランド・湯あみの島クーポンコード申込書 |
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ナガシマスパーランド・湯あみの島クーポンコードを入手するとき |
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(夏季)海の中道サンシャインプールweb限定割引クーポン申込書 |
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サンシャインプールweb限定割引クーポンを入手するとき |
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(冬季)アイススケート利用券申込書 |
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ポートアイランドスポーツセンターアイススケート利用券を購入するとき |
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(冬季)六甲山スノーパーク入園引換券申込書 |
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六甲山スノーパーク入園引換券を購入するとき |