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サニーピア健康保険組合

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保険証・適用に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
1被保険者資格取得届従業員を採用したとき
2被保険者資格喪失届従業員が退職・死亡したとき
3被保険者報酬月額変更届固定的賃金の変動により報酬が大幅に変わったとき
4被保険者報酬月額算定基礎届標準報酬の定時決定をするとき
5被保険者賞与支払届賞与の支給があったとき
6被保険者賞与支払届総括表賞与支払届に添えて提出
7産前産後休業取得者申出書妊娠または出産のため仕事を休むとき
8産前産後休業取得者変更(終了)届出産(予定)日の変更または産休終了予定日前に仕事に復帰したとき
9産前産後休業終了時報酬月額変更届産休終了後の報酬に変動があったとき
10育児休業等取得者申出書(新規・延長)満3歳未満の子を養育するために仕事を休むとき
11育児休業等取得者終了届育児休業等終了予定日前に仕事に復帰したとき
12育児休業等終了時報酬月額変更届育児休業終了後の報酬に変動があったとき
13被保険者氏名・生年月日・性別変更(訂正)届被保険者の氏名や生年月日を変更(訂正)するとき
14被保険者・被扶養者住所変更届被保険者・被扶養者の住所を変更するとき
15被保険者証回収不能・滅失届被保険者証を回収できなかったとき
16被保険者証再交付申請書被保険者証を再発行するとき
17高齢受給者証再交付申請書高齢受給者証を再発行するとき
18被扶養者(異動)届家族を被扶養者にするとき、被扶養者になった家族に異動があったとき
19被扶養者現況届家族を被扶養者にするとき ※16歳未満の子および18歳未満の在学中の子は提出不要
20出生時認定に関する遅延理由書子どもが生まれてから1ヶ月以上届出が遅れたとき
21国民年金第3号被保険者該当・特例届提出に係る証明願被扶養者(であった者)が国民年金第3号被保険者に該当するために証明が必要なとき
22任意継続被保険者資格取得申出書資格喪失後に引き続き個人で健康保険に加入するとき
23任意継続被保険者資格喪失申出書就職により他の健康保険に加入または後期高齢者医療制度に該当したとき
24任意継続被保険者氏名・住所変更等(訂正)届氏名や住所を変更するとき
25任意継続被保険者健康保険料納付証明願確定申告の手続きのために健康保険料の納付証明書が必要なとき
26介護保険適用除外等届出書介護保険の適用除外等の理由に該当または非該当となったとき

給付・請求に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
1限度額適用認定申請書医療費が高額になりそうなとき(70歳未満の上位所得者・一般所得者用)
2限度額適用・標準負担額減額認定申請書医療費が高額になりそうなとき(市区町村民税が非課税などの低所得者用)
3特定疾病療養受療証交付申請書高額長期疾病(特定疾病)で療養中のとき
4高額療養費支給申請書高額な医療費を支払ったとき
5高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書医療費と介護の費用が高額になったとき
6療養費支給申請書(立替払等)立替払い、生血代等の支払いがあったとき
7海外療養費支給申請書海外で診療を受けたとき
8療養費支給申請書(治療用装具)治療用装具を作成したとき
9傷病手当金支給申請書被保険者が病気等で仕事を休んだとき
10出産手当金支給申請書被保険者が出産のため仕事を休んだとき
11出産育児一時金支給申請書 直接支払制度を利用せず出産したとき
12出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書 直接支払制度を利用して出産し、出産費用が42万円(または40.4万円)未満であったとき
13出産育児一時金等申請書(受取代理用)受取代理制度を利用して出産するとき
14埋葬料(費)支給申請書死亡したとき
15移送費支給申請書一時的、緊急的な療養のための移送にかかった費用を支払ったとき
16負傷原因届負傷等の原因を申告するとき
17第三者の行為による傷病届交通事故、ケンカ等第三者の行為によって負傷したとき
18権利承継届被保険者の死亡後に、相続人が給付金を請求するとき

保健事業に関する書式

名 称 申請書 記入例 こんなときに
1 インフルエンザ予防接種補助金支給申請書 インフルエンザ予防接種を受けたとき
2 人間ドック(1泊・1日)補助金支給申請書 人間ドックを受けるとき
3 質問票 人間ドックを受けるとき(償還払い)
特定健診に係る健診結果を組合へ提出するとき
4 C型肝炎検査実施補助金支給申請書 C型肝炎検査を受けたとき
5 契約保養所利用申込書・補助金支給申請書 契約保養所を利用するとき
6 県外勤務被保険者体育奨励行事実施計画承認申請書・補助金支給申請書 県外勤務者が体育奨励行事を実施するとき

その他の書式

名 称 申請書 記入例 こんなときに
1 事業所関係変更届 事業所の名称、住所、事業主等が変わるとき
2 事業主代理人選任届 事業主が代理人を選任するとき
3 事業主代理人変更届 事業主の代理人が変わるとき
4 健康保険委員変更届 健康保険委員が変わったとき