名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
1 | 限度額適用認定申請書 |  |  | 医療費が高額になりそうなとき(70歳未満の上位所得者・一般所得者用) |
2 | 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 |  |  | 医療費が高額になりそうなとき(市区町村民税が非課税などの低所得者用) |
3 | 特定疾病療養受療証交付申請書 |  |  | 高額長期疾病(特定疾病)で療養中のとき |
4 | 高額療養費支給申請書 |  |  | 高額な医療費を支払ったとき |
5 | 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |  | - | 医療費と介護の費用が高額になったとき |
6 | 療養費支給申請書(立替払等) |  |  | 立替払い、生血代等の支払いがあったとき |
7 | 海外療養費支給申請書 |  |  | 海外で診療を受けたとき |
8 | 療養費支給申請書(治療用装具) |  |  | 治療用装具を作成したとき |
9 | 療養費支給申請書(はり・きゅう用) |  | - | はり・きゅうの施術を受けたいとき |
10 | 傷病手当金支給申請書 |  |  | 被保険者が病気等で仕事を休んだとき |
11 | 出産手当金支給申請書 |  |  | 被保険者が出産のため仕事を休んだとき |
12 | 出産育児一時金支給申請書 |
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直接支払制度を利用せず出産したとき |
13 | 出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書 |
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直接支払制度を利用して出産し、出産費用が42万円(または40.4万円)未満であったとき |
14 | 出産育児一時金等申請書(受取代理用) |  | - | 受取代理制度を利用して出産するとき |
15 | 埋葬料(費)支給申請書 |  |  | 死亡したとき |
16 | 移送費支給申請書 |  |  | 一時的、緊急的な療養のための移送にかかった費用を支払ったとき |
17 | 負傷原因届 |  |  | 負傷等の原因を申告するとき |
18 | 第三者の行為による傷病届 |  |  | 交通事故、ケンカ等第三者の行為によって負傷したとき |
19 | 権利承継届 |  |  | 被保険者の死亡後に、相続人が給付金を請求するとき |